Dr. Fernando  Vásquez Mendoza   CMP 18879   RE 9005

Mientras la  Insuficiencia  Renal  Crónica  es  reconocida  como  un problema de Salud Publica en muchos países del mundo, primordialmente en países desarrollados y, cada vez más en países en vías de desarrollo (Uruguay, Costa Rica, Argentina, etc.); en nuestro país esa decisión política aun sigue esperando  concretarse.

Magnitud  del  problema

En USA, a través de un reciente estudio  el  NHANES III  (Am J Kid Dis 2003), se estima que la prevalencia de la Insuficiencia renal crónica en todos  sus estadíos es de 11 % de toda la población americana  (aproximadamente  20 millones).
En nuestro  país  no  existe  ningún estudio al  respecto; sin embargo, las aproximaciones realizadas para  el estadio  final de la  Insuficiencia renal cronica  estiman una prevalencia  de 600 pacientes por millón de  habitantes (pmh) y una  incidencia de  100 pmh, concluyendo de esta manera  que  en un plazo  no muy distante la demanda de servicios de atención ambulatoria de hemodiálisis superara  largamente a la  oferta.

¿Costo-eficiencia? 

El servicio de atención ambulatoria de hemodiálisis es, probablemente, el que más gasto representa para el presupuesto de EsSalud. Dicho servicio se brinda a los asegurados que padecen de insuficiciencia  renal crónica en su fase  terminal , los cuales deben dializarse tres veces por semana a fin de evitar que su sangre se contamine debido a la deficiencia de sus riñones. Si los pacientes no son dializados oportunamente, no sólo se pone en riesgo su salud, sino incluso su vida. Lamentablemente, sólo hay dos formas por la  cual  los pacientes pueden salir de dicha rutina: por transplante de riñón, o por muerte. Lamentablemente  las  opciones terapeuticas  solo estan al alcance del segmento de poblacion peruana adscrita a la seguridad social (22 %) , al segmento adscrito a las FFAA y recientemente  a un pequeño porcentaje  a traves de seguro Integral de salud.

Como es una practica en casi todo el mundo, la institución  normativa y reguladora  debe  establecer convenios con  centros  privados de  diálisis en  todo el Perú. Así, en nuestro  país, EsSalud tiene que contratar este servicio con diversos centros mediante procesos de selección regulados por la Ley de Contrataciones y Adquisiciones del Estado. En efecto, alrededor de 20,000 sesiones de diálisis (1,500 pacientes) son atendidas mensualmente por clínicas privadas, destinándose para ello aproximadamente tres millones de soles (S/. 3’000,000.00). Esta suma, aparentemente elevada, resulta pequeña en comparación con lo que gasta EsSalud al brindar dicho servicio en sus propias instalaciones.

Para graficar lo expuesto, tomemos como ejemplo el caso del Hospital Almenara. Su estructura de costos por sesión de diálisis (1999), sin incluir I.G.V., margen de utilidad, ni otros gastos directos que deben asumir las clínicas privadas (luz, agua, alquiler, etc.), era de S/.175.28 (Ciento setenta y cinco y 28/100 nuevos soles). Si las 20,000 sesiones mensuales tuviesen que ser atendidas con los costos establecidos por el mencionado Hospital de EsSalud, el presupuesto mensual sería de S/.3’505,600.00 (Tres millones quinientos cinco mil seiscientos y 00/100 nuevos soles), es decir, medio millón de soles mensuales más que la atención del mismo servicio por parte de las clínicas particulares. Anualmente implicaría un gasto mayor de seis millones de soles.

La atención directa por parte de EsSalud afecta los derechos del paciente asegurado:

La atención directa del servicio de atención ambulatoria de hemodiálisis, por parte de EsSalud, no sólo resulta inconveniente desde el punto de vista económico, sino también en el aspecto de las facilidades que recibe el paciente asegurado.

En efecto, cuando dicho servicio es prestado por clínicas privadas ubicadas en diferentes distritos, se descentraliza la atención y se permite que el paciente, ejerciendo su derecho a la libre elección, decida cuál es el lugar en el que prefiere atenderse por la cercanía a su hogar, centro de labores o estudios. Ello  no ocurre cuando el servicio es prestado directamente por EsSalud, ya que esta institución centraliza la atención en determinados centros hospitalarios, obligando a los pacientes a recorrer grandes distancias para ser dializados. Actualmente se estima que más del 60% de los pacientes que acuden a los centros de diálisis ubicados en los hospitales de EsSalud no pertenecen a la zona de cobertura (distrito). Esto significa que los pacientes, además del malestar y los gastos derivados de la enfermedad renal, son afectados en su presupuesto familiar, pues deben destinar una parte de su precaria economía para cubrir los costos de transporte a las lejanas instalaciones de EsSalud.

Si los recursos con que cuenta EsSalud se manejasen realmente con eficiencia y una mínima dosis de criterio, lo lógico sería que dicha entidad no tratase de brindar directamente el servicio de atención ambulatoria de hemodiálisis, sino que destinase sus instalaciones a unidades de  tratamiento  exclusivas para  pacientes hospitalizados (insuficiencia renal crónica descompensada, insuficiencia renal  aguda, nefrología  critica) y a  la promoción y realización de transplantes, etc.; sin embargo, dicha institución viene implementando nuevos centros de diálisis que, en términos reales, compiten con las clínicas privadas, pero que representan un mayor gasto para EsSalud. No entendemos cuál es la justificación o explicación de este tipo de gestión que, por una parte habla de la necesidad de lograr la eficiencia en el gasto, pero por otra parte insiste en gastar más para brindar menos servicios.

Sistema de Contratación de Centros de  Hemodiálisis 

La insistencia en incrementar la atención directa de los servicios de hemodiálisis por parte de EsSalud, ocasiona también la disminución de la oferta de sesiones a contratar con las clínicas privadas, las cuales, para no tener que cerrar sus instalaciones (En el Perú, EsSalud es prácticamente la única institución con la que pueden contratar los centros privados de diálisis) entran en una especie de canibalización entre ellas, ofertando precios extremadamente bajos que ponen en riesgo la calidad de la atención al paciente, por la necesidad de reducir sus costos.

Recientemente, EsSalud convocó a un Concurso Público para contratar el servicio de atención ambulatoria de hemodiálisis. En este proceso de selección se presentaron más de veinte clínicas privadas, sin embargo, debido a que la tarifa ofertada era demasiado baja, alrededor de diez desistieron de brindar dicho servicio. Las clínicas que aceptaron, hoy se debaten en la lamentable disyuntiva de sobrevivir y prestar el servicio por algún tiempo hasta que se vean obligadas a declararse en quiebra; o incumplir el contrato y quedar inhabilitadas para contratar con el Estado.

¿No sería mejor que EsSalud, e idealmente el Gobierno a  través del  Ministerio de Salud, oriente sus esfuerzos a la  promoción y   prevención de  las enfermedades renales, promover y realizar transplantes de riñón, convenios  de  largo alcance  con  los centros  periféricos, establecer tarifas adecuadas y sistemas de supervisión externos  que garanticen una atención de calidad para los pacientes por parte de las clínicas contratadas, en lugar de intentar competir para gastar más y prestar menos servicios?.