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NEFROLITIASIS RECURRENTE |
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Muchos progresos se han producido en el área de Nefrolitiasis en las ultimas décadas, sin embargo a pesar del mayor reconocimiento de los factores de riesgo y del avance de las técnicas no invasivas para la remoción de cálculos urinarios, la necesidad de un adecuado diagnostico medico y de las medidas preventivas mantienen mayor relevancia. Magnitud
del problema
- Recurrencia
La Nefrolitiasis es una entidad clínica con una prevalencia de aproximadamente 8 a 12 %, mas aun en países industrializados y con un costo mayor para el sistema de salud. Por ejemplo en los Estados Unidos de Norteamérica en la década del 90, se utilizaron cerca de 2 billones de dólares cada año, para el control de esta entidad. El grupo etareo mas afectado es el de 20 a 50 años. Cabe mencionar que la Obesidad y la HTA son manifestaciones clínicas asociadas. Sin embargo la tasa de recurrencia es ampliamente reconocida como muy alta, siendo de 60 a 80 % en los siguientes 5 años al primer episodio y 80 % a los 10 años de seguimiento. Existen significantes variaciones geográficas y estaciónales en las tasas de incidencia, siendo el principal factor el clima y el contenido de minerales en el agua potable. También es reconocida la mayor prevalencia de litiasis por oxalatos de calcio relacionados a los nuevos estándares de vida. Es muy importante que se reconozcan los factores de riesgo para Litiasis recurrente: |
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La evaluación medica nefrologica debe identificar a los pacientes con alto riesgo de litiasis renal recurrente, tales como gota, niños, varones de raza blanca con antecedentes familiares, acidosis tubular renal, hiperoxaluria, enfermedad de Dent, hiperparatirodismo, infecciones urinarias, cistinuria e hipercalciuria hiperuricosurica, pacientes con historia de diarrea crónica o de la malaabsorcion, pacientes con osteoporosis, pacientes con fracturas patológicas, personas afro americanas, pacientes con nefrocalcinosis,pacientes con litiasis de struvita. Todos ellos se merecen un manejo integral nefrológico. De esta única manera se puede reducir el riesgo de desarrollar Insuficiencia renal crónica ( hasta 5 % de la población en terapias de diálisis), mas aun cuando los métodos urológicos percutaneos o extracorpóreos pueden conducir a un deterioro crónico de la función renal particularmente en aquellos formadores recurrentes de cálculos renales tratados con múltiples sesiones terapéuticas. Manifestaciones Clínicas
Debe recordarse que el dolor lumbar
siendo el síntoma mas ligado a esta
entidad, este solo se presenta en menos
del 50 % de los pacientes. El cólico
renal es la manifestación característica
y tiene que considerarse la severidad
y la irradiación. Síntomas
gastrointestinales como nausea, vomito, íleo
y hasta ausencia de signos peritoneales pueden
presentarse. Hematuria se detecta en el 90
% de casos con cólico renal. Patofisiología
En la Patofisiología de la formación de cálculos renales, están comprometidos varios factores, entre ellos el volumen urinario ( la tasa de recurrencia es del orden de 30 % en los pacientes que toman menos de 2.5 lt de agua al día), la concentración de constituyentes dependiendo de la enfermedad de fondo ( Una alimentación rica en oxalatos, calcio, purinas, etc.; los organismos productores de urea con la consecuente producción de fosfato amonico magnesio; etc.), la presencia de un núcleo y el balance entre los factores fisicoquímicos que inhiben y los que promueven la formación de cálculos( citratos, glicoproteinas urinarias, ph urinario, etc.) Diagnostico Esta evaluación requiere una anamnesis adecuada, búsqueda de hábitos dietarios, procedencia, antecedentes familiares, historia de cirugía gastrointestinal o urinaria, etc. Luego se debe proceder al estudio metabólico completo de Litiasis que debe incluir 3 visitas para realizar el diagnostico diferencial de los estados hipercalciuricos (calcio en orina mayor de 4 mg/kg/dia), asimismo múltiples análisis bioquímicos en orina y en sangre. Según los resultados el especialista en Nefrología utilizara el fluxograma de trabajo que finalmente determine él diagnostico especifico etiológico de la nefrolitiasis. De esta manera se puede tener un diagnostico etiológico en el 97 % de los pacientes y así esbozar el mejor tratamiento especifico, evitando así los sucesivos tratamientos urológicos, que no solamente son costosos si no que conllevan riesgos como en los procedimientos percutaneos (hematoma subcapsular o perinéfricos, absceso perirrenal, hematuria de diversos grados, desarrollo de HTA, etc.) o quirúrgicos, relacionados a cualquier cirugía mayor. Tratamiento Especifico
En relación al tratamiento medico especifico este dependerá de la enfermedad diagnosticada, como por ejemplo en el Hiperparatiroidismo primario la paratiroidectomia tiene una tasa de éxito superior a 90 %. En la Hipercalciuria absortiva deberá diferenciarse
del tipo I (más severo) o
II, debiendo indicarse restricción de
calcio (600 mg al día) en la
dieta (evitar lácteos), mayor
ingesta de líquidos (2.5 lt al día),
drogas tiazidicas, citrato de potasio. Los
fosfatos tienen ciertas consideraciones
adicionales y son de poca tolerancia
gástrica. En el caso de pacientes con Hiperoxaluria (mayor
de 45 mg al día) intestinal, las modificaciones nutricionales
deben considerar disminuir las grasas
y los alimentos con fuente de oxalatos como
espinacas, pecanas, chocolates, almendras,
etc. Otras alternativas terapéuticas
son el carbonato de calcio, colestiramina,
hidróxido de magnesio, priridoxina y
citratos si el tratamiento es
prolongado. Los suplementos de vitamina
C deberían evitarse, puesto que el ácido
cítrico sirve como un substrato para
la formación de oxalatos. Cuando la causa es la
presencia de infección
del tracto urinario, se reconocen ciertas
bacterias productoras de ureasa,
que hidrolizan la urea en dióxido de
carbón y amonio (proteus, klebsiella
y pseudomona sp. El tratamiento debería
considerar cirugía (nefrostolitotomia)
y litotricia, puesto que el tratamiento únicamente
medico conservador tiene una mortalidad de
30 % a 20 años. La terapia antibiótica
es útil para evitar recurrencias.
Para lograr acidificación urinaria se
utiliza el sulfato de amonio 2 a 3 gramos
al día. Se considera el uso de ácido
acetohidroxamico con mayor precaución
si ya existe insuficiencia renal.
La Cistinuria es una rara enfermedad autosomica
recesiva (1 % en adultos y 8 % en niños
con litiasis renal) caracterizada
por una defecto en el transporte
transepitelial en
el intestino y en el riñón En el caso de litiasis por ácido úrico (mayor de 600 mg al día), la clave terapéutica es el uso de citrato de potasio a dosis de 20 a 80 meq/dia. La dieta con restricción de purinas tiene un beneficio limitado (30 % persisten con litiasis a pesar de mantener la dieta indicada). Debe inicialmente hacerse hincapié en solucionar la entidad clínica condicionante (gota, ejercicios extremos, ileostomia, enfermedad del intestino delgado, etc.) Riesgo de Insuficiencia Renal
La data actual refiere que el 2% de los pacientes con Insuficiencia renal crónica terminal, tiene como causa primaria a la Nefrolitiasis, y con una incidencia estimada en 3 pacientes por millón de pacientes por año. De asumir una prevalencia de formadores de litiasis renal de 10 %, conlleva a estimar que 3 de cada 100,000 pacientes con nefrolitiasis llegaran a la Insuficiencia Renal Crónica Terminal anualmente. De todas las causas de Nefrolitiasis, la asociada a infecciones y caracterizada por litiasis de struvita es la responsable del 50 % de los casos que llegan a la fase terminal de insuficiencia renal por nefrolitiasis. Lamentablemente la derivación de estos casos a la consulta nefrologica es muy tardía, generalmente cuando ya existe una grado avanzado de insuficiencia renal. En esta inadecuada conducta tienen responsabilidad las diferentes especialidades que evalúan a estos pacientes en un inicio de su enfermedad, en no brindar la adecuada información a los pacientes y por que no, también es una responsabilidad compartida por los pacientes al no informarse mejor sobre esta entidad. En conclusión, la Nefrolitiasis permanece como una causa potencialmente evitable de insuficiencia renal terminal, a pesar de todos los avances en él diagnostico y manejo. Se deberá tener mayor cuidado en la evaluación y la derivación oportuna a los servicios de Nefrología de los pacientes con litiasis renal, mas aun cuando el inicio de la enfermedad sea en la niñez, cuando la litiasis es recurrente, ante la presencia de nefrocalcinosis y ante la presencia de insuficiencia renal crónica leve (creatinina serica normal). Estoy convencido que uno podría esperar que el diagnostico de insuficiencia renal terminal y la necesidad de terapia de reemplazo renal serán prevenidas o al menos sustancialmente retardadas en un futuro no muy lejano para la mayoría de pacientes con enfermedad litiasica renal. Dr. Fernando Vasquez Mendoza |
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